Современные подходы к терапии вульвовагинального кандидоза

Г.Р.Байрамова

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Грибы рода Candida в последнее десятилетие все чаще становятся причиной заболеваний различных органов и систем. Увеличивается также число больных вульвовагинальным кандидозом (ВВК), который регистрируется и как самостоятельное заболевание, и как сопутствующее другим инфекциям, передаваемым половым путем.
   До настоящего времени ВВК прочно занимает одно из ведущих мест среди генитальных инфекций и его несомненно можно отнести к заболеваниям современной цивилизации, так как ВВК поражает, как правило, женщин репродуктивного возраста, т.е. наиболее трудоспособную часть нашего общества.
   Кроме того, следует отметить, что нередко длительное и упорное течение заболевания, порой необоснованное применение различных лекарственных средств, отсутствие желаемого эффекта от проводимой терапии приводит к развитию у пациенток различных психосоматических нарушений, что, безусловно, оказывает неблагоприятное воздействие на состояние организма в целом.
   Наибольшее значение в возникновении ВВК в настоящее время имеет C. albicans (75–80% случаев). Его естественная среда обитания в организме человека – ротовая полость, кишечник, половые органы.
   Однако за последние 10 лет отмечена четкая тенденция к увеличению распространения ВВК, обусловленный видами C. не-albicans – кандидоз, обусловленный видами Candida, отличными от C. albicans, преимущественно C. glabrata, C. tropicalis, а также C. guilliermondi, C. parapsilosis, C. krusei, C. pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae, которые ассоциируются с хроническими формами заболевания и трудно поддаются терапии.
   Большинство исследователей считают, что ситуация в мире в отношении частоты встречаемости ВВК не контролируется из-за высокого процента самолечения пациенток. Вместе с тем показано, что кандидозные вульвовагиниты являются наиболее часто встречающейся генитальной инфекцией в Европе и США (J.Sobel, 2000). За последние годы резко возросла частота ВВК и у нас в стране. Так, по данным ряда авторов (Ю.В.Сергеев и соавт., 2003; А.С.Анкирская, 2001), ВВК встречается до 20–30% в структуре инфекций влагалища. При этом у 75% женщин в течение жизни отмечен один эпизод ВВК, почти у 50% женщин наблюдаются повторные эпизоды заболевания, у 15–20% пациенток частота эпизодов ВВК достигает 4 раз в год и более, что принято относить к хроническим рецидивирующим формам заболевания. Показано, что колонизация слизистой влагалища и вульвы грибами возрастает во время беременности (особенно в III триместре беременности и перед родами). Вместе с тем грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища и 10–20% женщин являются кандиданосителями (отсутствие жалоб больных и клинических проявлений заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре – <10 КОЕ/мл. Однако под воздействием определенных экзо- и эндогенных факторов кандидоносительство может переходить в клинически выраженную форму и вызывать заболевание.
   Грибы рода Candida могут вызывать целый ряд инфекционных поражений – от локального поражения слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни диссеминированных инфекционных процессов с обширным поражением внутренних органов и систем, требующих проведения диагностических и медикаментозных мероприятий в условиях стационара. В этой связи грибковая инфекция стоит на стыке различных специальностей и приобретает большое значение в клинике самых различных болезней: инфекционной, дерматологии, педиатрии, нефрологии, хирургии, акушерско-гинекологической и др.
   Серьезную опасность создают инвазивные грибковые инфекции, возбудителями которых в 75–80% случаев инвазивных микозов являются C. albicans и Aspergillus spp. Следует отметить, что инвазивные микозы поражают, как правило, пациенток с гематологическими заболеваниями, перенесших операции по трансплантации сердца, легких, абдоминальные хирургические вмешательства, в палатах реанимации и интенсивной терапии и др.
   Особую значимость в последние годы приобретают раннее выявление и проведение терапии микозов при ВИЧ-инфекции, при которой кандидоз нередко является маркером заболевания. Нередки случаи госпитальных грибковых инфекций среди новорожденных и недоношенных детей.
   В связи с выраженной тенденцией распространения кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения. Данные ряда авторов свидетельствуют о том, что терапия больных ВВК должна быть комплексной, поэтапной, включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов, а также лечение сопутствующих заболеваний. Зачастую практикуемые комплексные подходы, учитывающие массу сопутствующих факторов и предполагающие одновременное воздействие на них, нередко приводят к необоснованной полипрагмазии, излишнему усложнению схем лечения. Поэтому следует помнить о том, что целью медикаментозного воздействия является прежде всего эрадикация возбудителя, что необходимо лечить в первую очередь не расстройство вагинального микроценоза и не предрасполагающие состояния, а инфекцию, вызванную Candida spp.
   Большое разнообразие противогрибковых препаратов, которые существуют в настоящее время на Российском рынке, ставят врача перед выбором: какое противогрибковое средство и в какой лекарственной его форме (глобули, свечи, таблетки, кремы и т.д.) рекомендовать препарат для лечения ВВК.
   Выбор метода лечения (локальное, системное, комбинированное) осуществляется в зависимости от клинической картины, а также врач должен учитывать не только лечение симптомов заболевания, но и необходимость максимально полной элиминации возбудителя, т.е. предотвращение возникновения рецидивов.
   Преимуществом местных препаратов является то, что они практически не всасываются и поэтому безопасны, создают высокую концентрацию антимикотика на слизистой оболочке, обеспечивают быстрое уменьшение клинических симптомов. Кроме того, при беременности и лактации системные препараты не рекомендуются, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.
   Однако препараты локального действия не обеспечивают системной элиминации кандидозной инфекции в других резервуарах (кишечник, ротовая полость), что может приводить к рецидивированию инфекции.
   Препараты системного действия (флуконазол, итраконазол), которые были синтезированы в конце 90-х годов и широко внедрены в клиническую практику, явились значительным шагом вперед в лечении ВВК.
   Преимуществом системных антимикотиков является распределение во многие органы и ткани, а следовательно – воздействие на возбудитель любой локализации.
   Выделение Candida в количестве более 1 ´ 102 КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандиданосительство). Лечение при этом не назначают (10–25% населения являются транзиторными носителями Candida в полости рта, 65–80% – в кишечнике, 17% – в детрите гастродуоденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих (провоцирующих) факторов (беременность, инвазивные вмешательства, медицинский аборт, диагностические выскабливания и т.д., применение иммуносупрессивной терапии) целесообразно назначение профилактического (превентивного) лечения с целью предотвращения перехода кандиданосительства в клинически выраженную форму заболевания.
   Острая форма ВВК требует назначение антифунгальной терапии. Локальная терапия противогрибковыми препаратами полиенового (пимафуцин, нистатин) или имидазолового (клотримазол, микогал, ливарол и др.) ряда в среднем составляет 3–6 дней. Системная терапия препаратами триазолового ряда включает в себя назначение флуконазола в дозе 150 мг однократно или итраконазола по 200 мг в сутки в течение 3 дней.
   Основными принципами терапии хронического рецидивирующего ВВК (ХРВВК) являются:
   • терапия противогрибковыми препаратами,
   • профилактическая терапия (с целью предотвращения рецидивов заболевания).
   Перед назначением терапии при ХРВВК целесообразно проведение оценки микробиоценоза влагалища с идентификацией вида Саndida и определение чувствительности к антимикотикам. Кроме того, необходимо учитывать сочетание кандидаинфекции с другими возбудителями (бактериальный вагиноз, генитальный герпес, папилломавирусная инфекция и др.) для выбора оптимальной терапии, а также проводить дифференциальную диагностику с другими неинфекционными заболеваниями вульвы (крауроз, склеродермия, вульводиния и др.).
   За рубежом ХРВВК относят к осложненному течению ВВК, при котором данное заболевание носит хронический рецидивирующий характер, протекая нередко на фоне сахарного диабета, патологии щитовидной железы, хронических заболеваний, иммунодефицитных состояний и др. Оно плохо поддается терапии и нередко может быть вызвано видами C. не-albicans и требует удлинения курса терапии препаратами как локального, так и системного действия. Как правило, курс терапии увеличивается вдвое, в частности локальная терапия препаратами полиенового ряда (пимафуцин, нистатин), имидазолового ряда (клотримазол, микогал, ливарол, гино-певарил и др.) проводится в течение 14 и более дней. Применение системных антимикотиков (флуконазол, итраконазол): при хроническом рецидивирующем течении ВВК рекомендовано проведение основного курса терапии, а затем с целью предотвращения рецидивов заболевания – профилактической терапии.
   До настоящего времени не выработано единой и наиболее эффективной схемы лечения ХРВВК.
   При ХРВВК различные авторы рекомендуют применение флуконазола по следующим схемам: основной курс терапии – по 150 мг однократно и через 72 ч повторный прием препарата в дозе 150 мг (Руководство по CDC, 2002 г.); по 50 мг в сутки в течение 14 дней или 150 мг 1 раз в 3 дня – всего 3 приема. С целью предотвращения рецидивов заболевания проводят поддерживающую терапию по 150 мг с интервалом от 1 нед до 1 мес или по 100 мг однократно 1 раз в неделю в течение 6 мес. Ряд авторов (Ю.В.Сергеев и соавт.) рекомендуют применение флуконазола в режиме пульс-терапии: по 150 мг 1 раз в неделю в течение 1–3 мес.
   Другим препаратом, который также широко используется в лечении ВВК, является итраконазол.
   Для лечения ХРВВК итраконазол применяют по 200 мг в день после еды в течение 7 дней. С целью предотвращения рецидивов заболевания при ХРВВК рекомендовано применение препарата по 200 мг в 1-й день менструации в течение 6 менструальных циклов.
   Клинико-микологический контроль излеченности ВВК осуществляют через 7 дней после проведенной терапии. При хроническом рецидивирующем ВВК целесообразно проведение клинико-микологического контроля в течение 3 последовательных менструальных циклов (после менструации).
   Следует отметить, что назначение эубиотиков на втором этапе терапии ВВК является нецелесообразным. Их применение должно быть обоснованным и индивидуальным в каждом конкретном случае.

   Кроме того, важно отметить, что в своей практической деятельности часты случаи выявления у пациенток микстинфекции. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что практически у каждой третьей пациентки ВВК сочетается с бактериальным вагинозом, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне массивного количества (>109 КОЕ/мл) облигатно-анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл. Кроме того, показано, что вагинальные инфекции, сопутствующие большинству процессов шейки матки, обусловливают и поддерживают развитие патологических состояний в экто- и эндоцервиксе. В связи с этим большое значение при патологии шейки матки и сопутствующей вагинальной инфекции, которая поддерживает воспалительную реакцию в экзо-и эндоцервиксе, приобретают препараты широкого спектра действия, которые содержат в своем составе несколько действующих компонентов, позволяющих добиться хорошего лечебного эффекта. К таким препаратам относят, в частности, комбинированный препарат "Клион-Д-100", в состав которого входит 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата. Препарат может быть применен у пациенток с бактериальным вагинозом, ВВК и трихомониазом или при их сочетании. Кроме того, немаловажным моментом является назначение данного препарата при подготовке пациентки к деструктивным методам лечения патологии шейки матки. Выпускается препарат в виде вагинальных таблеток. Клион-Д-100 применяют по 1 свече на ночь в течение 10 дней. Перед введением вагинальную таблетку необходимо смочить водой для ее лучшего растворения во влагалище. Препарат прост в применении, не требует больших финансовых затрат и хорошо зарекомендовал себя уже на протяжении многих лет.
   Таким образом, назрела необходимость более тщательного и углубленного изучения данной проблемы, на первый взгляд столь хорошо всем известной. Несомненно, что своевременный и обоснованный подход к диагностике ВВК, разработке схем и тактике ведения данного контингента женщин с учетом сопутствующей патологии и факторов риска развития ВВК позволит не только снизить число рецидивов, но и предотвратить число осложнений, с которыми ассоциируется данное заболевание.