Урогенитальный хламидиоз

В.И.Кисина

ММА им. И.М.Сеченова

Урогенитальный хламидиоз - одна из важных медицинских и социальных проблем общественного здравоохранения, оказывающая влияние на состояние репродуктивной системы человека.
   До 1994 г. ни в одной стране мира (кроме Швеции) не осуществлялся статистический учет больных хламидийной инфекцией, однако экстраполированные данные свидетельствуют о трехкратном превышении уровня заболеваемости хламидиозом по сравнению с гонореей. В различных странах число зарегистрированных больных урогенитальным хламидиозом увеличилось в несколько раз - отмечена четкая корреляция уровня инфицированности Chlamydia trachomatis с возрастом моложе 20-25 лет, рискованным сексуальным поведением, использованием оральных контрацептивов.
   Основной путь инфицирования C. trachomatis половой, при орально-генитальных контактах хламидийное поражение глотки встречается реже, в отличие от гонореи. У больных цервицитом C. trachomatis выявляется в 20-40% наблюдений, сальпингитом - в 20-70%.
   Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что у 35-50% новорожденных, матери которых инфицированы C. trachomatis, развивается хламидийная офтальмия (в 5 раз чаще гонококковой), у 11-20% - пневмония [1].   

Клиническая картина урогенитального хламидиоза у женщин
   В соответствии с топографией поражения различают хламидийное поражение нижнего (цервицит, уретрит, цистит, вульвовагинит) и верхнего отделов мочеполовой системы, а также экстрагенитальную локализацию патологического процесса.
   Самая частая клиническая форма хламидийной инфекции у женщин - цервицит, так как C. trachomatis обладают выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию. В то же время возможно хламидийное поражение вульвы у новорожденных и влагалищного свода у женщин, которым произведена гистерэктомия. В клиническом и эпидемиологическом отношении является важным субъективно-асимптомное течение хламидийного цервицита у 2/3 инфицированных женщин. Последние данные свидетельствуют о том, что при неосложненной цервикальной инфекции у значительного числа пациенток имеется субклиническая хламидийная инфекция верхних отделов репродуктивной системы [2].
   Симптомы хламидийного цервицита обычно можно обнаружить через 3 нед после инфицирования: у незначительного количества пациенток отмечаются дискомфорт в области наружных половых органов, иногда - дизурия, диспареуния, болевой синдром с локализацией в нижней части живота. Особенностью хламидийного цервицита является отсутствие видимых изменений слизистой оболочки у 20-25% пациенток.
   Описаны такие клинические симптомы хламидийного цервицита, как повышенная контактная кровоточивость слизистой оболочки, межменструальные кровянистые выделения из половых органов, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, наличие эктопии.
   Предположить диагноз хламидийной инфекции можно при изучении анамнестических данных пациентки: возраст 25 лет или меньше, рискованное сексуальное поведение, указания на недавнюю смену полового партнера без использования барьерных методов контрацепции, перенесенные инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), или воспалительные гинекологические заболевания [3].
   Еще одной особенностью хламидийной инфекции у женщин является часто отмечаемое одновременное (или последовательное) инфицирование цервикального канала, уретры, больших вестибулярных и/или парауретральных желез, прямой кишки, ротоглотки.
   Хламидийный уретрит у женщин не имеет патогномоничных клинических симптомов. При исследовании мочи определяется лейкоцитурия при отсутствии бактериурии. Поражение аноректальной области у женщин также достаточно часто отмечается при хламидийном цервиците.
   Нередко наблюдается ассоциация хламидийной инфекции с другими урогенитальными заболеваниями бактериальной и/или вирусной этиологии.
   При цитологическом исследовании слизистой оболочки шейки матки могут быть выявлены изменения, наиболее характерным из которых является наличие вакуолей в цитоплазме метаплазированных клеток с мелкими гранулами, имеющими розовато-фиолетовую окраску [4].
   В диагностике хламидийного цервицита немаловажное значение могут иметь результаты кольпоскопического исследования, позволяющие оценить локализацию патологического процесса для последующей биопсии в целях дифференциальной диагностики. Пациенткам с хламидийным поражением шейки матки показано динамическое цитологическое и кольпоскопическое обследование после элиминации C. trachomatis, если при первичном исследовании были выявлены такие изменения, как зона трансформации, эктопия и др., так как получены данные о том, что C. trachomatis могут являться кофактором диспластических процессов [5].
   Как было сказано выше, наличие хламидийного цервицита, протекающего в значительном числе наблюдений субъективно-асимптомно, является фактором риска в развитии восходящего воспалительного процесса, в первую очередь в эндометрии.
   Восходящему инфицированию эндометрия могут способствовать инвазивные гинекологические манипуляции, наличие внутриматочной спирали, другие факторы. Поражение эндометрия при хламидийной инфекции, как правило, сопровождается сальпингитом или сальпингоофоритом.
   В эпителии маточных труб существуют анатомические предпосылки к развитию хламидийной инфекции - неравномерное изменение длины реснитчатых и секреторных клеток в различные фазы менструального цикла. Хламидийные повреждения верхних половых путей у женщин характеризуются следующими морфологическими изменениями: определяется чередование локусов с явлениями острого воспалительного процесса (альтерация эпителиоцитов с резко выраженной вакуолизацией, наличие в цитоплазме элементарных телец - ЭТ, отек подслизистого слоя, полнокровие сосудов микроциркуляторного русла) с фрагментами, имевшими признаки различных стадий репаративных процессов (развитие грануляционной ткани и трансформация ее в соединительную, трансформация ЭТ в ретикулярные тельца [РТ] хламидий) [6].
   Данные морфологические изменения свидетельствуют о том, что возбудитель заболевания постоянно изменяет форму существования. Первичная альтерация, развившаяся при первом контакте с C. trachomatis, проявившаяся массивной вакуолизацией эпителия, достаточно быстро подвергается реституции (вместе с этим исчезают клинические признаки заболевания), а возбудитель сохраняется исключительно внутриклеточно в виде РТ. Таким образом, несмотря на возможное разрешение клинических симптомов, не происходит самоизлечения, а развивается носительство, которое создает реальные предпосылки как для передачи заболевания половому партнеру, так и для обострения латентно существующего воспалительного процесса при наличии неблагоприятных условий.
   При распространении воспалительного процесса на полость брюшины развивается синдром Фитц-Хью-Куртиса, связь которого с C. trachomatis считается доказанной.
   Обобщенные данные о частоте развития осложнений при хламидийном цервиците свидетельствуют: в 50% наблюдений имеется эндометрит, в 4,5% - перигепатит, в 2,5% - периаппендицит и перисигмоидит.   

Клиническая картина урогенитального хламидиоза у мужчин
   У мужчин клиническая картина хламидийного уретрита зависит от степени тяжести воспалительного процесса и может проявляться скудными непостоянными слизистыми (реже гнойными) выделениями из мочеиспускательного канала чаще по утрам, зудом, жжением в уретре, дизурией, болью в промежности, нарушением эрекции и оргазма, возможны ночные болезненные эрекции. При исследовании двухстаканной пробы в 1-й или обеих порциях мочи определяются слизистые нити, хлопья, что свидетельствует о переднем или тотальном уретрите.
   Несвоевременное выявление заболевания и отсутствие лечения приводят к различным осложнениям. У мужчин наиболее часто обнаруживаются эпидидимит, орхит, сопровождающиеся соответствующими клиническими проявлениями.   

Методы лабораторной идентификации C. trachomatis
   Диагноз хламидийной инфекции базируется на анамнестических и клинических данных при вывлении C. trachomatis с помощью лабораторных методов исследования, основными из которых являются:
   • выделение C. trachomatis в культуре клеток;
   • выявление антигена C. trachomatis методом ПИФ и ИФА в клиническом материале;
   • обнаружение фрагментов ДНК/РНК с помощью молекулярно-биологических методов исследования;
   • определение специфических антихламидийных антител (рМИФ, ИФА).
   Полимеразная цепная реакция в реальном времени (Real-time PCR) может использоваться для качественного и количественного определения ДНК C. trachomatis и может иметь значение при длительном течении хламидийной инфекции. Пациенты, у которых обнаружены C. trachomatis, должны быть обследованы на другие ИППП (гонорея, трихомониаз, сифилис), а также ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты.   

   Наиболее эффективными препаратами для лечения больных урогенитальным хламидиозом являются макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.
      С учетом высокого риска реинфицирования и развития грозных для репродуктивной системы осложнений необходимо повторное обследование лиц из групп риска (подростки, молодые женщины) через несколько месяцев после лечения. Следует также проводить лечение половых партнеров, рекомендовать использование барьерных методов контрацепции до получения результатов контрольного клинико-лабораторного обследования.
   Своевременное обращение к специалистам, использование сертифицированных методов лабораторной идентификации C.trachomatis, применение эффективных и адекватных методов лечения заболевания позволят предотвратить развитие нарушений репродуктивной функции и избежать других осложнений хламидийной инфекции.