Профилактика рака шейки матки: методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии

В.Н.Прилепская

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Москва

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 500 тыс. случаев рака шейки матки, каждый второй из которых заканчивается смертью пациентки в течение первого года после постановки диагноза. В экономически развитых странах отмечается тенденция к омоложению болезни – заболеваемость у женщин репродуктивного возраста за последние 10–15 лет увеличилась вдвое. В Российской Федерации в последние годы заболеваемость раком шейки матки составляет 10,8 на 100 000 женского населения, а летальность – 5 на 100 000 женщин.
   Широкое внедрение скрининговых программ во многих развитых странах позволило значительно снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки за счет своевременного выявления и адекватного лечения предопухолевых состояний шейки матки (ШМ).
   Ранняя диагностика предрака предусматривает возможность первичной и вторичной профилактики. Первичная профилактика – это система мер по выявлению факторов риска развития рака шейки матки и их устранение. Это прежде всего пропаганда здорового образа жизни, повышение образования населения, борьба с курением, использование барьерных методов контрацепции, профилактика и выявление факторов риска распространения папилломавирусной инфекции (ПВИ) и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), разработка и внедрение профилактических вакцин.
   Вторичная профилактика – это цервикальный скрининг, т.е. обследование всех женщин с целью выявления и своевременного лечения предраковых изменений РШМ. Организованный скрининг разрабатывается на государственном уровне и предпочтительней неорганизованного (оппортунистического) скрининга. Эффективен он только тогда, когда разработана система наблюдения и лечения для предотвращения развития рака шейки матки. При неорганизованном скрининге обследуются лишь женщины, которые обратились в лечебно-профилактические учреждения по поводу каких-нибудь причин. Программа скрининга для выявления рака шейки матки должна отвечать двум основным требованиям: быть эффективной и недорогой по стоимости.
   Скрининговый тест должен быть простым, неинвазивным, чувствительным и специфичным, безопасным, недорогим и доступным.
   Выбор теста зависит от организации системы здравоохранения и ее финансовых возможностей, подготовки медработников, наличия лабораторий, транспорта, доступности, стоимости метода и других приоритетных нужд здравоохранения. Повышение эффективности профилактики связывают с возможным привлечением к обследованию большого числа женщин, а также с внедрением новых технологий [жидкостная цитология, тестирование на наличие вируса папилломы человека (ВПЧ), компьютерная диагностика и др.].
   Результаты скринингового обследования женщин с 18–20-летнего возраста дают возможность сформировать группы риска и, наблюдая за ними, определять пациентов, в отношении которых необходимо проведение профилактических мероприятий. Несомненно, выделение групп риска позволяет расширить эффективность ранней диагностики РШМ.
   Факторами риска возникновения и развития предрака и РШМ являются: раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды и аборт в очень молодом возрасте.
   В последние годы установлено, что важная роль в возникновении предраковых состояний принадлежит инфекционным агентам, среди которых первое место занимает ВПЧ. ДНК ВПЧ выявляется практически у всех больных с предраковыми состояниями и РШМ, в связи с чем Международное агентство по исследованию рака (IARS) официально объявило ВПЧ 16 и 18-го типов канцерогенными факторами.
   Присутствуя в макроорганизме, вирусы не всегда вызывают заболевание. Установлено транзиторное и постоянное (персистирующее) носительство ВПЧ. Последнее впоследствии приводит к дисплазии легкой степени, затем средней и тяжелой, которая заканчивается развитием инвазивного РШМ.
   В диагностике предраковых заболеваний и РШМ применяются различные методы, но наиболее доступными для практики считают клинико-визуальный метод, применение кольпоскопии, молекулярно-биологические методы исследования (полимеразная цепная реакция – ПЦР или тест DIGENE) и одного из морфологических методов: цитологического исследования мазков и гистологического исследования прицельно взятого биоптата шейки матки.   

Клинико-визуальный метод диагностики является одним из наиболее распространенных в диагностике заболеваний ШМ и других отделов гениталий. С помощью рутинного осмотра ШМ и влагалища с добавлением теста с 3–5% уксусной кислотой и раствором Люголя выявляется большинство выраженных патологических состояний ШМ.
   Визуальный метод в сочетании с другими тестами в некоторых исследованиях показал чувствительность, эквивалентную цитологическому методу. Так, чувствительность его для цервикальных интраэпителиальных повреждений высокой степени (HSIL) составила 80–83% при специфичности 64–87% (EURIGIN, 2004). Поэтому при отсутствии возможности сделать кольпоскопию при первичном осмотре следует оценить состоянии слизистой оболочки и кожи гениталий визуально с применением указанных проб. Атипически измененный эпителий можно увидеть невооруженным глазом, как ацетобелое пятно после аппликации раствором уксусной кислоты или как йоднегативный участок после нанесения раствора Люголя, что, безусловно, является основанием для направления пациентки на кольпоскопическое исследование.
   Если визуально после проб не определяется аномальных образований, можно ограничиться мазком на цитологию по Папаниколау, после отрицательных результатов которого женщина подлежит традиционному наблюдению. Следует подчеркнуть, что визуальный метод является альтернативой цитологии для развивающихся стран. Он дешевый, чувствительность и специфичность его составляют 69–94%/ 74–94%, может выполняться медицинской сестрой. В то же время данный метод имеет недостатки: возможность гипердиагностики, не надежен в менопаузе, не стандартизован.   

Кольпоскопия
   Кольпоскопия представляет собой высокоинформативный и недорогой метод ранней диагностики заболеваний ШМ, без которого сегодня невозможно представить обследование женщины с гинекологической патологией. Наиболее популярной разновидностью его является расширенная кольпоскопия, включающая в себя осмотр и ревизию состояния слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении с помощью микроскопа в 7–30 раз и применением некоторых эпителиальных тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на их обработку различными медикаментозными средствами. Общепризнанной в настоящее время является международная терминология кольпоскопических терминов, принятая в 1990 г. на 7-м Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме и пересмотренная на очередном конгрессе в 2003 г. в Барселоне. Выделяют 5 классов кольпоскопических картин: нормальные, аномальные, неясные (неудовлетворительная кольпоскопия), подозрительные на рак и смешанные (разные). Нормальные картины – многослойный плоский и цилиндрический эпителий, зона трансформации. К аномальным (атипическим) картинам относят ацетобелый эпителий, мозаику, пунктацию, атипические сосуды.
   Однако кольпоскопический метод исследования является малоспецифичным методом диагностики, в известной мере субъективным, и требует квалифицированной подготовки специалистов. Поэтому его нельзя рассматривать как скрининговый метод. В этой связи в соответствии с международными стандартами он не отнесен к скрининговым методам исследования.   

Молекулярно-биологические методы диагностики папиллома-вирусной инфекции
   Учитывая, что РШМ является ВПЧ-ассоциированным заболеванием, значительное место в диагностике ПВИ занимают молекулярно-биологические методы диагностики, направленные на обнаружение мельчайших частиц ДНК вируса папилломы в материале.
   Методы обнаружения ВПЧ основаны на способности ДНК к гибридизации.
   Указанные методы можно подразделить на следующие:
   • неамплификационные, которые фиксируют наличие ДНК или РНК прямо в препарате или на фильтре;
   • амплификационные, в которых с помощью ферментов ДНК-полимеразы и ДНК-лигазы получают большое количество одинаковых фрагментов ДНК, которые идентифицируют методом гель-электрофореза. Это ПЦР и лигазная цепная реакция.
   Очень чувствительной является ПЦР с типоспецифическими и видоспецифическими праймерами, позволяющая выявлять вирусные последовательности в геноме клеток опухолей шейки матки в 95–100% случаев, определить наличие высокоонкогенных типов ВПЧ. Однако знание о наличии мизерных количеств ДНК ВПЧ, полученное методом ПЦР в качественном исполнении, сегодня уже недостаточно для клинической практики, поскольку большинство женщин, особенно молодых, могут оказаться ВПЧ-позитивными. Кроме того, 70% вирусоносительства разрешается спонтанно и сделать прогноз течения ПВИ на основе ПЦР невозможно. В последние годы разработаны методы, позволяющие определить активность ВПЧ и определить вирусную нагрузку.
   В настоящее время в развитых странах внедрен метод, позволяющий определить вирусную нагрузку – ВПЧ Digene-тест, который имеет несомненные преимущества, так как позволяет не только выявить 13 высокоонкогенных типов ВПЧ, но и определить клинически значимую концентрацию ДНК в ткани, которая может служить прогностическим критерием развития заболевания и определить тактику врача в каждой конкретной ситуации. Метод одобрен организацией по контролю за качеством лекарственных и пищевых средств (РВА) как скрининговый метод в США.
   Для ВПЧ Digene-теста можно использовать следующие типы образцов:
   • клеточный материал, собранный с помощью щеточки – эндобраша;
   • стекло с нанесенным материалом для цитологического исследования;
   • образец биопсийного материала.
   Однако до настоящего времени метод не всегда доступен в клинической практике ввиду его высокой стоимости. В нашей стране его применяют в высокоспециализированных учреждениях, в том числе ФГУ НЦАГ и П Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Перспективным для изучения различных генов ВПЧ, участвующих в злокачественной трансформации, является метод ПЦР в реальном времени. Его принцип заключается в количественной оценке экспрессии тех или иных генов, что имеет важное прогностическое значение. Кроме того, методом ПЦР в реальном времени можно также определить типы вируса в исследуемой пробе. Несмотря на то что вирусная нагрузка как фактор риска неопластической прогрессии активно изучается, использование ее в клинической практике в настоящее время представляется весьма проблематичной.   

Другие молекулярые маркеры
   В настоящее время предложены новые молекулярно-биологические тесты, направленные на определение активности ВПЧ и оценку ближайших перспектив течения инфекции. Их называют молекулярными биомаркерами. Они подразделяются на 2 группы: компоненты продукции вируса папилломы и компоненты клетки-хозяина. Примерами служат PreTect ВПЧ-Proofer (NorChip), разработанный для определения полноразмерной мРНК генов Е6 и Е7 ВПЧ, присутствие которой в клиническом материале, как полагают, ассоциировано с повышенным риском неопластической прогрессии, а также тест CINtec p16ink4a, который представляет собой маркер цервикального дискариоза, созданный как показатель изменения состояния клетки-хозяина. Считается, что сверхэкспрессия p16ink4a происходит вследствие инактивации гена ретинобластомы онкогенным белком вируса Е7. Результаты исследований Klaes и соавт. показали, что использование данного биомаркера для диагностики CIN может значительно снизить количество неясных цитологических мазков при скрининге и помочь в установке диагноза и оценке прогноза течения инфекции.
   Предлагаются также и другие методы оценки активности ВПЧ в тканях, что позволит выделить группу женщин-носителей ВПЧ с неблагоприятным прогнозом.
   В России в настоящее время все эти методы используются редко в качестве первичного теста обследования ШМ, поскольку их внедрение требует серьезного технического перевооружения клинических лабораторий и специальной подготовки персонала. Кроме того, эти методы должны пройти масштабные клинические исследования.  

Гистологический метод диагностики
   Данный метод мог бы служить "золотым стандартом" диагностики ПВИ, однако высокая стоимость, невозможность использовать многократно, не всегда точный прицельный забор материала ограничивают его использование.
   К проведению биопсии ШМ имеются определенные показания, однако практика свидетельствует о том, что лучше произвести биопсию с последующим гистологическим исследованием, чем недооценить серьезность процесса и поздно провести эту процедуру.
   Гистологический метод также нельзя считать скрининговым, он используется в клинической практике только на этапе окончательной постановки диагноза.   

Цитологический метод диагностики
   Внедрение цитологического метода скрининга (ПАП-теста) в США, Европе, Австралии за последние 40–50 лет позволило снизить заболеваемость РШМ на 80–90%. Поскольку прогрессия ПВИ в РШМ занимает долгое время (7–15 лет), то целью такого скрининга является диагностика болезни ранней стадии и лечение еще на стадии предрака.
   Цитологический скрининг признан классическим методом и рекомендован ВОЗ для проведения в масштабах национальных программ. Чувствительность цитологического метода исследования, по данным разных авторов, составляет 66–83%, специфичность – 60–85%. Подсчитано, что скрининг женщин в возрасте 25–64 лет с интервалом в 5 лет может привести к снижению смертности от РШМ на 84%. Информативность цитологического метода определяется уровнем подготовки специалистов, а также качеством забора материала для цитологического исследования, так как неправильный забор материала повышает частоту ложноотрицательных результатов. Полноценное взятие мазка с использованием специальных инструментов (цитобраши, цервикс-браши) позволило значительно повысить информативность цитологического метода.
   Мазок для цитологического исследования следует брать с поверхности экзоцервикса, влагалища и вульвы с помощью шпателя, из эндоцервикса – с помощью щетки-эндобраша. Наносят материал тонким слоем на специально обработанное обезжиренное стекло. Допустимо два образца (с экзоцервикса и эндоцервикса) наносить на одно стекло.
   Важно помнить, что для получения адекватного результата мазок немедленно должен быть обработан специальным составом во избежание высыхания клеток, поскольку их структура может необратимо деформироваться и трактовка такого материала будет неправильной.
   Например, мазки после нанесения на стекло могут фиксироваться в смеси Никифорова (спирт и эфир в соотношении 1:1) в течение 20 мин путем погружения в него стекла с нанесенным материалом. Препараты окрашиваются по методу Папаниколау.   

Жидкостная цитология
   Еще более качественные препараты с использованием взятого цитологического материала можно получить при применении жидкостной цитологии, анализ которой можно эффективно проводить с помощью компьютера. Собранные с помощью цервикальной щетки клетки помещаются в жидкую консервированную среду. В лаборатории тонкий слой суспензии помещается на стекло для изучения. Оставшийся образец сохраняется для проведения тестирования на ВПЧ. Данные свидетельствуют, что методика жидкостной цитологии уменьшает число ложноотрицательных результатов по сравнению с ПАП-тестом и повышает выявляемость цервикального рака. Очевидно, что использование жидкостной цитологии также уменьшит число неудовлетворительных мазков и затраты времени для получения образцов. Однако данный метод является дорогостоящим для многих лечебных учреждений и недоступным для большинства сельских больниц.   

Вакцинация – первичная профилактика ПВИ и РШМ
   Доказательство того, что РШМ является последствием ВПЧ-инфекции, поставило его в ряд заболеваний, потенциально предотвратимых с помощью вакцинации. Это потребовало создания профилактических вакцин против штаммов папилломавируса, которые наиболее часто ассоциируются с развитием новообразования, в первую очередь против 16 и 18-го типов, доминирующих во всех регионах мира. Такие вакцины были созданы, причем использовались наиболее иммуногенные вирусные белки, полученные генно-инженерным способом, превращающиеся на основе самосборки в вирусоподобные частицы, не содержащие ДНК, т.е. не способные сами вызвать инфекционный процесс.
   Результаты исследования двух вакцин (квадривалентной и бивалентной) в больших рандомизированных плацебо-контролируемых, двойных слепых исследованиях с участием девушек-подростков и молодых женщин продемонстрировали хорошие результаты.
   В частности, комбинированный анализ результатов исследования и последующего 4-летнего наблюдения показал:
   • 100% эффективность в отношении цервикальной инфекции, персистирующей на протяжении как минимум 12 мес (бивалентная вакцина);
   • 100% защита от развития СIN 2/3 и Ca in situ, VIN 2/3, VaIN 2/3 (квадривалентная вакцина) – срок наблюдения более 5 лет.
   Максимальная выраженность иммунного ответа отмечена сразу по завершении курса вакцинации. Антитела сохранялись на протяжении 4 лет последующего наблюдения после введения первой дозы.
   Основываясь на результатах проведенных клинических исследований, квадривалентная вакцина против ВПЧ 6, 11, 16, 18-го типов, содержащая адьювант алюминия гидроксифосфат-сульфат аморфный (Гардасил®, MSD), уже зарегистрирована в США, Канаде, странах Евросоюза, России (всего более 50 стран) и в процессе регистрации еще, примерно, в 40 странах. Бивалентная вакцина против ВПЧ 16, 18-го типа, содержащая адъювант AS04 (Церварикс, GSK) подана на регистрацию в США, странах Евросоюза и России.
   Полученные и накапливаемые в настоящее время данные позволяют рассматривать вакцинацию как вполне реальный путь борьбы с раком шейки матки.
   Таким образом, внедрение новых скрининговых технологий и вакцинации открывает новые возможности для профилактики рака шейки матки, что является основой для снижения заболеваний в целом и открывает новые перспективы в сохранении здоровья женщин.