Эректильная дисфункция – современные методы диагностики и лечения

Д.Ю.Пушкарь

Кафедра урологии МГМСУ

В современном понимании эректильная дисфункция (ЭД) – это неспособность достигать и(или) поддерживать адекватную эрекцию полового члена, что ограничивает или делает невозможным удовлетворительное половое общение.
   Эпидемиология. ЭД – чрезвычайно распространенное нарушение, оно встречается у 40% мужчин в возрасте 40–50 лет, у 50% – в возрасте 50–60 лет и у 70% мужчин старше 60 лет независимо от страны и этнической принадлежности .   Этиология ЭД. Выделяют психогенную, органическую и смешанную ЭД. Если раньше основной причиной возникновения ЭД считали различные психологические проблемы, то в настоящее время считается, что ЭД в 80% случаев имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний. Основные причины ЭД представлены в табл. 1.
   ЭД примерно в 80% случаев является следствием различных соматических заболеваний. При этом почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца и атеросклерозом. Более того, по мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента одного из этих заболевания в скрытой форме. Частота ЭД при наличии в анамнезе перечисленных ниже заболеваний указана в табл. 2.
      АГ может вызывать ЭД независимо от того, страдает при этом человек атеросклерозом или нет. Если длительное время не лечить АГ, стенки сосудов, постоянно подвергаясь воздействию повышенного давления крови, становятся плотными и неэластичными и сосуды оказываются не способными снабжать органы необходимым количеством крови. При сахарном диабете ЭД развивается втрое чаще и на 10–15 лет раньше, чем в здоровой популяции, она встречается, по мнению A.Guay и соавт. (1998) у 50–75% мужчин-диабетиков.
      Развитие ЭД нередко связывают с приемом различных лекарств (табл. 3).
   Психогенная ЭД. У мужчин, страдающих депрессией, вероятность развития ЭД колеблется от 25% при слабо выраженной депрессии до почти 90% при тяжелых ее формах.

Диагностика ЭД   
   Обследование начинается со сбора анамнеза. Прежде всего необходимо выявление предрасполагающих факторов (включая атеросклероз с различными его проявлениями, АГ, сахарный диабет, дислипидемию, почечную недостаточность, психические и неврологические заболевания, курение, алкоголизм и др.), для чего нередко необходимо привлечение терапевта.    Физикальное обследование включает в себя общий осмотр (масса тела, рост, индекс массы тела, уровень АД и др.), оценку андрогенного статуса (развитие наружных половых органов и вторичных половых признаков), ректальное исследование. Измеряется пульс на бедренной и периферических артериях и проводится их аускультация.
   Лабораторное обследование обязательно включает определение уровня тестостерона и глюкозы крови; по показаниям определяют уровень липидов крови, пролактина, PSA.
   Следующим скрининговым исследованием может быть мониторинг ночных спонтанных эрекций с помощью системы компьютерного мониторинга качества и количества эрекции (RigiScan).
    У здоровых мужчин в течение ночи, в фазу быстрого сна, отмечается 4–6 эпизодов эрекций, продолжительностью 10–15 мин. У мужчин с ЭД отмечается снижение качества и количества спонтанных эрекций в течение ночного сна.    Большое значение имеет исследование фармакологической искусственной эрекции. Оценивается скорость развития эрекции, ее степень по шестибальной шкале Юнема (1987), продолжительность, характер изменений в орто- и клиностазе (табл. 4).
   Положительным считается ответ на фармакологическую нагрузку, если в течение 5–10 мин развивается полноценная эрекция (Er5), продолжающаяся 30–60 мин. Запоздалое развитие эрекции (20–25 мин) может свидетельствовать об артериальной недостаточности полового члена. Быстрая детумесценция свидетельствует о венозной утечке. Отсутствие тумесценции или развитие неполной тумесценции после фармакологической нагрузки может свидетельствовать о склерозе кавернозной ткани или декомпенсированной артериальной или венозной недостаточности. При результатах Er4–Er5 допплеровское исследование не проводится. При результатах Er0–Er3 показано выполнение допплерографии сосудов полового члена.
   Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов полового члена незаменима в диагностике васкулогенной эректильной дисфункции.    По показаниям выполняются и другие исследования, а именно:

• кавернозометрия (определение объемной скорости нагнетаемого в кавернозные тела физиологического раствора, необходимой для возникновения эрекции) – основной тест, непосредственно оценивающий степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности;

• кавернозография (демонстрирует венозные сосуды, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел);

• нейрофизиологические исследования, в частности определение бульбокавернозного рефлекса у больных с сахарным диабетом, с повреждением спинного мозга .

Лечение эректильной дисфункции
   Прежде всего, после оценки соматического статуса, терапевт проводит лечение основного заболевания – артериальной гипертензии, сахарного диабета и т.д. Также отменяют препараты, ухудшающие половую функцию.
   Лечение ЭД включает неинвазивные (медикаментозная терапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные методы (интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение.
   Лекарственные средства, предназначенные для коррекции ЭД делятся на две группы: центрального и периферического действия. К препаратам центрального действия относятся агонист допаминергических рецепторов апоморфин, тестостерон и селективный блокатор a₂-адренорецепторов йохимбин. К препаратам периферического действия относятся препараты простагландина Е1, фентоламин, а также ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа.
   Йохимбин до последнего времени был основным методом медикаментозной терапии, однако эффективность его применения не превышает 10%. В настоящее время препарат применяют преимущественно при психогенной ЭД.
   Эффект апоморфина обусловлен стимуляцией центральных допаминергических рецепторов (в основном D₂ и, в меньшей степени, D1) в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса и стволе мозга.
   Наиболее рекомендованным методом лечения как психогенной, так и органической ЭД считают применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5).

    Противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ5 служит одновременный прием нитратов. С осторожностью препараты этой группы используют при наличии анатомических деформаций полового члена, заболеваний, способствующих возникновению приапизма (например, серповидно-клеточной анемии, лейкоза) или сопровождающихся повышенной кровоточивостью.

Таблица 1. Причины эректильной дисфункции
(О.Б.Лоран и соавт., 2000)

Таблица 3. Лекарства, вызывающие эректильную дисфункцию

Гипотензивные: тиазидные диуретики, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ
Антидепрессанты: трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Антиаритмические: дигоксин
Антиандрогены: флуциом и др.
Антагонисты H₂-рецепторов: циметидин

Таблица 4. Скорость и степень развития эрекции по шкале Юнема

Появление первого препарата из группы ингибиторов ФДЭ5 силденафила цитрата ознаменовало новую эпоху в лечении ЭД .
   .
   Варденафила гидрохлорид — новый мощный селективный ингибитор ФДЭ5.
   Варденафилⁱ выпускается в дозировках 2,5; 5; 10 и 20 мг. Препарат в рекомендованной дозе 10 мг необходимо принимать за 15–25 минут до полового акта. При необходимости дозу повышают до 20 мг. У пациентов, принимающих другие препараты (например, альфа-адреноблокаторы), или при состояниях, сопровождающихся сниженным метаболизмом варденафила (например, у пожилых пациентов), доза должна составлять 5 мг. Не следует принимать препарат более одного раза в сутки.
   Также следует избегать сочетанного приема препарата с нитратами или блокаторами альфа-адренорецепторов (препаратами для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и/или снижения артериального давления), так как совместное применение с указанными препаратами может привести к резкому снижению артериального давления и коллапсу. Препарат не применяют у пациентов c удлиненным интервалом Q–T из-за возможности нарушений сердечного ритма.
      Препарат также противопоказан лицам, перенесшим в течение последних 6 мес инфаркт миокарда, с конституционально низким уровнем артериального давления (систолическое АД 90 мм рт ст и ниже), неконтролируемым повышением артериального давления, нестабильной стенокардией, тяжелой степенью печеночной недостаточности, терминальной стадией почечной недостаточности, требующей проведения диализа, с пигментной ретинопатией.
   По данным исследований, проведенных в отделении урологии медицинского центра при университете в Кельне варденафил более чем в 10 раз эффективнее силденафила и в 13 раз эффективнее тадалафила блокирует действие фермента ФДЭ5. 
   77% пациентов уже после первого приема варденафила (10 мг) отмечают возникновение эрекции, достаточной для успешного полового акта. В ходе клинических испытаний было также установлено, что варденафил эффективен у 72% больных сахарным диабетом и у 70% пациентов, перенесших операцию по удалению предстательной железы.
   С тех пор как Virag (1982) впервые предложил интракавернозные инъекции (ИКИ) папаверина для лечения импотенции, для этой цели были использованы фентоламин, простагландин Е1 и некоторые другие. В настоящее время наибольшей популярностью пользуется простагландин Е1. Основным побочным эффектом является боль во время инъекции. Эффективность метода интракавернозных инъекций PGE-1 составляет 70–80%. Этот метод расширяет возможности восстановления половой функции, позволяя избежать хирургических методов. Также метод интракавернозных самоинъекций показан пациентам, постоянно принимающим нитраты.
   Чтобы избежать необходимости самоинъекции, была разработана трансуретральная система доставки препарата PgE1 MUSE (Medicated Urethral System for Erection ). Эффективность внутриуретральной терапии ниже интракавернозной и составляет около 66%. 

   Механизм действия вакуумных приспособлений (ВП) прост: при помощи специального аппарата создается разрежение атмосферного воздуха вокруг полового члена, в результате чего усиливается приток крови к кавернозным телам и возникает эрекция. Для поддержания адекватной эрекции на корень эрегированного полового члена надевается сжимающее кольцо, снижающее отток крови от кавернозных тел. Половой член остается в эрегированном состоянии, чем обеспечивается возможность совершать половой акт до 30 мин. Клиническая эффективность дополняется низкой себестоимостью и безопасностью процедуры. Успех вакуумной терапии достигается у 53–85% пациентов, а частота осложнений (подкожные кровоизлияния, болевой синдром и др.) не превышает 5%.
   К хирургическим методам лечения ЭД относятся оперативное лечение венозной недостаточности (эффективность метода 50–60%), артериальной недостаточности (эффективность метода 20–80%); имплантация протезов полового члена (эффективность метода более 90%).

Заключение
   Таким образом, своевременная коррекция терапевтического заболевания, современные методы лечения ЭД – медикаментозная терапия, вакуумные приспособления, хирургические лечение – в большинстве случаев позволяют добиться сексуальной реабилитации больных.
   Медикаментозная терапия ингибиторами ФДЭ5 – простой, эффективный и достаточно безопасный способ лечения ЭД, доступный не только урологам и андрологам, но и при наличии определенной подготовки врачам широкого профиля. К преимуществам варденафила можно отнести высокую эффективность у больных, страдающих эректильной дисфункцией на фоне сахарного диабета, а также и хорошую переносимость препарата (отсутствие серьезных побочных эффектов у больных артериальной гипертензией и стенокардией напряжения), возможность сочетания с гипотензивными и антиангинальными средствами (за исключением нитратов).

Источник: http://www.consilium-medicum.com