О методике эмболизации маточных артерий

Александр ТИХОМИРОВ, руководитель Центра диагностики и лечения миомы матки ЦКБ МПС РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Известную русскую поговорку «У страха глаза велики» можно объяснить так: когда мы не знаем врага, пытаемся максимально от него защититься. Именно такое отношение к миоме матке существовало до недавнего времени. Во многом это было обусловлено отсутствием в гинекологической практике рутинной УЗ-диагностики, что обусловливало ситуацию, при которой миома матки выявлялась уже на поздних стадиях своего развития. Немаловажную роль в сложившемся отношении играло восприятие миомы как истинной опухоли, неминуемо прогрессирующей в злокачественное образование, то есть миома рассматривалась как этап, как первый шаг к развитию саркомы матки.

Хорошо отработанная методика ампутации матки, относительно небольшое число осложнений после данного вида вмешательства позволили широко внедрить такой способ лечения миомы матки. За прошедшие годы из-за миомы только в России десятки миллионов женщин перенесли ампутацию матки, если же рассматривать эту цифру в мировом масштабе, то число таких операций в прошлом столетии достигло миллиарда.

Среди всех гинекологических заболеваний миома матки является одной из самых часто встречающихся. Клинически она выявляется у 30-35% женщин в возрасте после 35 лет, в то же время, согласно патологоанатомическим исследованиям, частота встречаемости этого заболевания достигает 84%, что объясняется возможностью бессимптомного протекания болезни. В настоящий момент миома матки рассматривается как образование, которое не грозит рано или поздно стать злокачественным, а просто является причиной дискомфорта в жизни женщины. Меноррагия, компрессионные симптомы и, вероятно, бесплодие и привычное невынашивание беременности выступают основными показаниями к терапии миомы матки. Длительные, обильные маточные кровотечения, приводящие к тяжелой анемии, в значительной степени ухудшают качество жизни женщины, приводя к выраженному снижению трудоспособности, развитию неврозов и социальной дезадаптации. А ведь большинство женщин, страдающих этим заболеванием, находятся на пике своей карьеры и имеют большую социальную активность.

До недавнего времени единственным подходом к лечению миомы матки была гистерэктомия. Наиболее частым обоснованием, позволявшим гинекологам прибегать исключительно к хирургическому методу лечения, являлось предположение большой вероятности перерождения миомы в злокачественную опухоль. Ампутация матки была и остается поныне самым распространенным видом хирургической операции, выполняющейся в гинекологии, что привело к ситуации, при которой около трети всего женского населения в возрасте до 65 лет подвергается гистерэктомии. Потеря матки большинством женщин переживается очень тяжело, у многих развиваются психологические комплексы и проблемы в интимной жизни, не говоря уже о последствиях перенесенной операции. Кроме того, у ряда женщин отмечается тяжелое течение постгистерэктомического синдрома. Наиболее тяжелым фактом является полная потеря репродуктивной функции после такой операции. В последнее время миома матки стала все чаще диагностироваться у молодых женщин, еще не успевших реализовать свою репродуктивную функцию, в связи с чем проведение гистерэктомии расценивается как трагедия.

В результате многочисленных исследований удалось установить. целый ряд фактов, которые позволили пересмотреть отношение к этому образованию и выработать новую тактику лечения.

Миома матки имеет крайне низкий потенциал к малигнизации, что позволяет рассматривать ее малигнизацию и развитие саркомы de novo как равновероятные процессы.

Генетическая, и иммуноморфологическая характеристики миомы определили ее сходство с такими образованиями, как липома, фиброма, атеросклеротическая бляшка, келоидный рубец.

Выявлена роль прогестерона в росте миоматозного узла и обозначен характер взаимодействия эстрогенов и прогестерона: превалирование синергизма над антагонизмом.

Установлено, что длительный прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) снижает риск развития миомы матки.

Показана высокая эффективность эмболизации миомы матки.

С нашей точки зрения, миома представляет собой примитивное, изначально управляемое образование, по сути, являющееся результатом ее, то есть матки, «нерационального использования». С точки зрения морфологии миома матки - это моноклональный, гор-мончувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.

Под понятием «нерациональное использование» мы подразумеваем, что репродуктивная система женщины изначально предназначена для существования в следующем цикле: созревание - зачатие - беременность - роды -лактация - зачатие и т.д. Феномен менструации в данном цикле явление исключительное, нежели закономерное. Менструация может рассматриваться как патологический процесс - результат пропущенного зачатия.

Современные женщины, как правило, рожают один-два раза в жизни, и подчас период лактации длится недолго. Это приводит к тому, что в свой жизни женщина проходит в среднем через 400 менструаций, то есть 400 раз у нее образуется желтое тело, 400 раз гладкомышечные клетки миометрия под воздействием прогестерона начинают пролиферировать и 400 раз этот процесс тормозится активизацией апоптоза.

Сбой в этой системе приводит к тому, что пролиферирующие клетки миометрия, не элиминированные процессом апоптоза, пройдя ишемическую стадию менструации, попадают в условия первой фазы менструального цикла, во время которой подвергаются воздействию эстрогенов и ФСГ. То есть пролиферат гладкомышечных клеток миометрия оказывается «не в том месте и не в то время», именно так формируется зачаток роста миоматозных узлов. Этот факт объясняет высокую частоту развития миомы матки, по данным патологоанатомических исследований она достигает 84%. Таких зачатков роста за репродуктивный период накапливается множество, но растут они медленно и не дают выраженных клинических проявлений. Однако если женщина переносит аборт, РДВ, воспалительный процесс гениталий, то эти факторы могут дать существенный стимул к более быстрому росту миоматозных узлов. Связано это с тем, что все вышеперечисленные манипуляции и состояния обычно вызывают реактивный воспалительный процесс, который сопровождается накоплением в ткани факторов роста и цитокинов, воздействие которых на нестабильные клетки миометрия (зачатки роста) приведет к активизации пролиферативных процессов.

Таким образом, если женщина не может существовать в изначально запрограммированном цикле, то профилактика развития миомы матки может осуществляться при двух условиях: устранение циклического процесса -создание монотонности в репродуктивной системе и замена прогестерона на аналог с менее выраженным пролиферативным воздействием на клетки миометрия.

Реализация этих двух условий возможна при использовании пероральных контрацептивов. Как показали исследования, пятилетний прием ОК снижает риск развития миомы матки на 17%, а десятилетний - на 31%. Из этого может следовать вывод, что если женщина с раннего репродуктивного возраста начинает прием оральных контрацептивов, то с каждым годом у нее снижается риск развития миомы матки.

Мы считаем, что лечение миомы матки должно осуществляться независимо от ее размера. Необходимо полностью отказаться от выжидательной тактики.

Мы разработали клиническую классификацию миомы матки, определяющую тактику лечения больных этим заболеванием:

·               Маленькие миомы (1-2 см) -КОК или внутриматочная релизинг-система.

·               Средние миомы (3-4 см) - двухэтапное лечение.

·               Большиемиомы(более4,5см) -эмболизация маточных артерий, консервативная миомэктомия.

·               Миомы на ножке - лапароскопическое удаление.

·               Субмукозные миомы до 3 см -гистерорезектоскопия; более 3 см -эмболизация маточных артерий.

При лечении маленьких миом использование КОК и внутриматочной релизинг-системы позволит гарантировать отсутствие их роста.

Для средних миоматозных узлов мы разработали двухэтапный подход к лечению, основанный на результатах клинических исследований.

Известно, что после окончания курса лечения агонистами гонадотропных релизинг-гормонов (ГнРГ) у 60-80% женщин отмечается рецидив роста миоматозных узлов, что не позволяет использовать эти препараты изолированно, а только в качестве предоперационной подготовки.

Учитывая профилактическое воздействие пероральных контрацептивов на развитие миомы матки, мы назначали их сразуже после курса терапии агонистами на длительный срок. Из 100 женщин, принявших участие в исследовании, в течение трех лет рецидив роста миоматозных узлов был отмечен только у 3, при этом во всех случаях имело место развитие воспалительного процесса в гениталиях. Первоначальный размер миоматозных узлов в данной группе пациенток составлял 3-4 см. Это обусловлено тем, что на фоне терапии агонистами миоматозные узлы в среднем уменьшаются на 50%, то есть узел размером 4 см регрессирует до 2 см, а это предельный клинически не значимый размер для узла миомы матки.

В тех случаях, когда после терапии агонистами размер миоматозных узлов превышал 3 см, стабилизирующий эффект пероральных контрацептивов отмечался лишь в 28% случаев.

Таким образом, стабилизирующий эффект контрацептивов позволяет использовать двухэтапную схему лечения средних миоматозных узлов без проведения хирургического вмешательства.

В отношении больших миом матки двухэтапное лечение будет неэффективно, поскольку окончательный размер крупного миоматозного узла после терапии агонистами ГнРГ станет больше клинически значимого предела.

Большие миоматозные узлы, имеющие интрамуральное, или интрамурально-субсерозное, или субмукозное расположение, должны лечиться с использованием эмболизации маточных артерий. Исключение составляют миомы на ножке и единичные миоматозные узлы у нерожавших женщин, у которых целесообразнее всего применять консервативную миомэктомию. Также исключением могут быть небольшие подслизистые миомы, которые успешно удаляются с использованием гистерорезектоскопии.

Методика эмболизации маточных артерий применяется в медицине более 20 лет в качестве метода остановки послеродовых кровотечений и при других акушерско-гинекологических ситуациях. В 1990 году во Франции Жак Равина (Jacques Ravina), применяя эмболизацию маточных артерий у пациенток с миомой матки в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией, отметил, что у некоторых пациенток после эмболизации проходили беспокоившие их симптомы и исчезала необходимость в самой операции. Позже он предложил использовать эмбол изацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения.

Эмболизация маточных артерий показана при любых размерах ми-оматозных узлов. Исключение составляют миомы на ножке и подозрение на злокачественный процесс в гениталиях. Миомы на ножке не являются абсолютным противопоказанием к проведению данной процедуры, поскольку опубликован ряд сообщений о проведении эмболизации миом на ножке с удовлетворительными результатами. К другим противопоказаниям относят: почечную недостаточность, воспалительный процесс в органах малого таза, венозно-артериальную мальформацию, васкулиты, аллергию на контрастное вещество и неуправляемые коагулопатии.

Подготовка больной к процедуре обычно включает в себя проведение очистительной клизмы и установку мочевого катетера. Процедура выполняется под местной анестезией с назначением седа-тивных препаратов. Доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции бедренных артерий по стандартной методике Сельдингера. Чаще всего катетеризируется правая бедренная артерия, хотя в ряде случаев приходится катетеризировать обе артерии.

Следующим этапом под флюороскопическим контролем в маточные артерии медленно вводятся частички поливинилалкоголя. Чаще всего применяются частицы размером 355-500 мк и 500-700 мк. Существуют также и другие эмболизаты, например золотые шарики и микросферы. Двигаясь с током крови, эти частички заклинивают просвет сосудов миомы. После эмболизации кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается, что видно на контрольных ангиограммах. Остается медленный остаточный кровоток в маточных артериях. Нормальные миометриальные ветви маточных артерий остаются проходимыми.

Процедура занимает 45-135 минут, в среднем 50-75 минут. Доза облучения, которую получают яичники во время эмболизации маточных артерий, как показал ряд исследований, не оказывает значимого отрицательного воздействия как на организм в целом, так и на фертильную функцию женщины.

В результате эмболизации маточных артерий происходит инфаркт миоматозных узлов, при этом ткань миометрия страдает в значительно меньшей степени. Это связано с тем, что артерии, питающие миоматозные узлы, -концевые, а в миометрии имеется богатое коллатеральное кровоснабжение.

На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются коагуляционному некрозу, организации, склерозированию и в дальнейшем гиалинизируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия. Затем вокруг миомы образуется кальцифицированная капсула.

Во время самой процедуры пациентки обычно не испытывают выраженного дискомфорта, а болевой синдром в подавляющем большинстве случаев отсутствует вовсе. Болевой синдром начинает появляться после процедуры, имеет нарастающий характер, через 4-6 часов интенсивность боли стабилизируется и далее постепенно утихает. К утру следующего дня боль стихает полностью. В ряде случаев болевой синдром может быть отсроченным и развиться через 2-3 дня после процедуры, однако и в этом случае его продолжительность составляет 6-12 часов.

Болевой синдром эффективно устраняется с использованием НПВС и наркотических аналгетиков. Помимо болевого синдрома в первые сутки пациентка может испытывать тошноту и рвоту.

Выписка из стационара производится, как правило, на следующий день после выполнения процедуры. Далее у пациентки развивается так называемый постэмболический синдром, который в основном проявляется астенией и субфебрилитетом. Длительность этого синдрома обычно составляет 3-7 дней. Чаще всего, это время больная проводит дома.

Осложнения эмболизации маточных артерий встречаются крайне редко. К ним относятся:

·               аллергические осложнения;

·               местные осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией бедренной артерии, селективной катетеризацией маточных артерий;

·               аменорея;

·               некроз матки.

Некроз матки описан лишь в трех случаях за всю историю проведения этих процедур. Его обусловили септические осложнения.

Нами было проведено 100 эмболизации маточных артерий женщинам с миомой матки. Средний возраст женщин составил 46,6 года (от 34 до 52 лет). Результаты проведенных процедур представлены в таблице.

Результаты эмболизации маточных артерий

Все женщины были выписаны из стационара на следующие сутки после процедуры. Постэмболический синдром наблюдался у 100% женщин, длительность его в среднем составила 7 дней. У двух женщин отмечено затяжное течение постэмболического синдрома в связи с наличием у них подслизистых миоматозных узлов. Выраженность болевого синдрома составляла 4-5 баллов по 10-балльной шкале. Из осложнений отмечены только местные реакции в виде гематом на месте пункции бедренной артерии, которые полностью исчезали через 7-14 дней. У четырех женщин развилась аменорея (все женщины старше 47 лет). Удовлетворенность результатами лечения высказана всеми женщинами, перенесшими данную процедуру.

Представленные результаты являются нашим первым опытом проведения эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой матки. Максимальный срок наблюдения за частью из пролеченных женщин составляет два года. За этот период отмечена только положительная динамика в отношении уменьшения размеров миом и объема матки.

Таким образом, преимуществами эмболизации маточных артерий перед другими методами лечения миомы матки являются:

·               органосохраняющее вмешательство;

·               воздействие на все узлы при множественном поражении;

·               малая травматичность;

·               отсутствие кровопотери;

·               эффективно в отношении симптомов миомы в 85-96% случаев;

·               отсутствие роста и рецидивов в отдаленном периоде;

·               хороший косметический эффект;

·               короткие сроки реабилитации;

·               отсутствие общего наркоза.

В целом эмболизация маточных артерий является микроинвазивным методом безрецидивного лечения миомы матки. Отсутствие необходимости в пред- и постпроцедурном дополнительном лечении характеризует этот метод как самодостаточный. Эмболизация маточных артерий, по сути, в подавляющем большинстве случаев решает проблему миомы матки за один день при минимальном дискомфорте для пациентки. Кроме этого, уже сейчас можно осторожно говорить, что проведение эмболизации маточных артерий не лишает женщину фертильной функции.

Таким образом, можно представить следующий алгоритм лечения, позволяющий в большинстве случаев избегать оперативного вмешательства, а в случае его неизбежности использовать органосохраняющие методики.

При выявлении маленьких миом, размерами 1-2 см, следует назначить комбинированные пероральные контрацептивы или внутриматочную релизинг-систему Мирена на длительный срок.

При выявлении средних миом (3-4 см) следует использовать двухэтапную схему лечения, состоящую из комбинации агонистов ГнРГ с последующим длительным приемом комбинированных пероральных контрацептивов или Мирены.

Большие миомы (более 4,5 см) должны лечиться в зависимости от наличия у больной репродуктивных планов и технической возможности проведения консервативной миомэктомии. На современном этапе, если женщина в дальнейшем планирует беременность, следует выполнить консервативную миомэктомию с последующим 6-месячным курсом терапии агонистами ГнРГ, за которым последует беременность. При технической сложности выполнения консервативной миомэктомии нужно прибегнуть к эмболизации маточных артерий. Если же у женщины нет репродуктивных планов, то эмболизация маточных артерий может рассматриваться как самый оптимальный метод лечения.

Настоящий алгоритм лечения больных миомой матки нами используется на протяжении последних двух лет, что позволило уменьшить количество гистерэктомий до 0,3%.

Медицинская газета, № 51, 07.07.2004, стр.12